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Date

Objet: PROCURATION 

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e), Monsieur/ Madame (nom, prénom du titulaire ) adresse [ votre adresse ] donne mandat à Monsieur/ Madame  [ nom et le prénom de la personne mandataire demeurant  [ adresse de la personne mandataire ]  pour effectuer en mes lieu et place, les formalités et opérations relatives à l’immatriculation du véhicule :

Marque : [marque du vehicule ]
N° d’immatriculation (ou n° de série pour un véhicule neuf) : [ numéro ]
et l’autorise à retirer la carte grise. 

Fait à ………….. , signé le ……………

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Date

Objet: PROCURATION 

Madame, Monsieur,

Immobilisé pour des raisons de santé, je laisse à Mme (nom, prénom) le soin d’entreprendre les démarches de modification de ma carte grise auprès de vos services. Je lui confie ma carte d’identité, ma carte grise ainsi que le formulaire de demande de certificat d’immatriculation dûment rempli. 

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à ………….. , signé le ……………

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Date

Objet: PROCURATION 

Madame, Monsieur,

Immobilisé pour des raisons de santé, je laisse à Mme ''nom, prénom'' le soin d'entreprendre les démarches de modification de ma carte grise auprès de vos services. Je lui confie ma carte d'identité, ma carte grise ainsi que le formulaire de demande de certificat d'immatriculation dûment rempli.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à ………….. , signé le ……………