Votre Prénom NOM
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Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal – Ville

Objet: Déclaration de concubinage

Madame, Monsieur,

Par la présente, je, [Prénom à préciser] [Nom à préciser], né le [date] à [lieu de naissance] et résidant à l’adresse suivante : [votre adresse complète à préciser], atteste sur l’honneur cohabiter avec [Prénom à préciser] [Nom à préciser], né le [date] à [lieu de naissance], et ce depuis le [date du début de la vie commune], à la même adresse.

Cette déclaration est faite en toute sincérité et dans le respect des dispositions légales en vigueur.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations respectueuses.

Fait à ( lieu ) , signé ……………

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Destinataire
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Code Postal – Ville

Objet: Déclaration de concubinage

Madame, Monsieur,

Par la présente, nous, [Votre Prénom et Nom] et [Nom de votre partenaire], souhaitons vous informer de notre situation de concubinage, conformément à la législation en vigueur.

En effet, nous vivons en concubinage depuis le [date de début de la vie commune], à l’adresse suivante : [Votre adresse complète].

Nous vous prions donc de bien vouloir prendre en compte cette déclaration de concubinage pour toute démarche administrative future.

Nous restons à votre disposition pour tout complément d’information ou document nécessaire à cette démarche.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de nos salutations respectueuses.

Fait à ( lieu ) , signé ……………

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Code Postal – Ville

Objet: Déclaration de concubinage

Madame, Monsieur,

Je souhaite par la présente vous informer que je vis en concubinage depuis plusieurs années avec Madame/Mademoiselle/Monsieur (Prénom à préciser) (Nom à préciser) et désire officialiser cette relation.

Je soussigné, (Prénom à préciser) (Nom à préciser), domicilié à (Votre adresse complète à préciser), atteste sur l’honneur cohabiter depuis le (Date à préciser) avec Madame/Mademoiselle/Monsieur (Prénom à préciser) (Nom à préciser), né(e) le (Date de naissance à préciser), immatriculé(e) auprès de la CPAM sous le numéro (Numéro de sécurité sociale à préciser).

Par conséquent, je vous prie de considérer Madame/Mademoiselle/Monsieur (Prénom à préciser) (Nom à préciser) comme mon ayant droit pour l’assurance maladie.

Dans l’attente de votre retour, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes sentiments les meilleurs.

Fait à ( lieu ) , signé ……………